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填表陳報 - 道路交通事故調查報告表(一):

警察局名稱:台北縣政府警察局 / 總編號:123456 / 轄區分局名稱:中和分局 / 處理編號:9504010001

發生時間 分星期
死傷人數 死亡(人): 受傷(人):
事故類別 A1 A2 A3 不成案
事故位置 X Y (座標)
發生地點
  • 街道地址:
    號 前 公尺處 (口) 側(附近)
  • 路線及張程編號: 公路 公里 公尺處 向車道
  • 平交道名稱: 公里 公尺處 平交道
天候與光線 道路與速限 道路型態

天候:

1 暴風

2 強風

3 風沙

4 霧或燈

5

6

7

8

光線:

1 日間自然光線

2 晨或暮光

3 夜間(或隧道,地下道,涵洞)有照明

4 夜間(或隧道,地下道,涵洞)無照明

道路類別-第一當事人:

1 國道

2 省道

3 縣道

4 鄉道

5 市區道路

6 村里道路

7 專用道路

8 其他

速限-第一當事人: km/h

道路型態:

平交道

01 有遮斷器

02 無遮斷器

交岔路道

03 三岔路

04 四岔路

05 多岔路

單路部份

06 隧道

07 地下道

08 橋樑

09 涵洞

10 高架道路

11 彎曲路及附近

12 坡路

13 巷弄

14 直路

15 其他

事故位置 路面狀況 道路障礙

事故位置:

交岔路口

01 交岔路口內

02 交岔口附近

03 機車待轉區

04 機車停等區

路段

05 交通島(含槽化緣)

06 回轉道

07 快車道

08 慢車道

09 一般車道(未劃分快慢車道)

10 公車專用道

11 機車專用道

12 機車優先道

13 路肩、路線

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交流道

14 加速車道

15 減速車道

16 匝道

其他

17 行人穿越道

18 穿越道附近

19 人行道

20 收費站附近

21 其他

路面鋪裝:

1 柏油

2 水泥

3 碎石

4 其他鋪裝

5 無鋪裝

路面狀態:

1 冰雹

2 油滑

3 泥濘

4 濕潤

5 乾燥

路面缺陷:

1 路面鬆軟

2 突出(高低)不平

3 有坑洞

4 無缺陷

障礙物 :

1 道路工事(程)中

2 有堆積物

3 路上有停車

4 其他障礙物

5 無障礙物

視距:

不良

1 彎道

2 坡道

3 建築物

4 樹木、農作物

5 路上停放車輛

6 其他

良好

7 良好

號  誌 車道劃分設施-分向設施 車道劃分設施-分道設施

號誌種類:

1 行車管制號誌

2 行車管制號誌(附設行人專用號誌)

3 閃光號誌

4 無號誌

號誌動作:

1 正常

2 不正常

3 無動作

4 無號誌

車道劃分設施-分向設施:

中央分向島

01 寬式(50公分以上)

02 窄式附柵欄

03 窄式無柵欄

雙向禁止超車線

04 附標記

05 無標記

單向禁止超車線

06 附標記

07 無標記

行車分向線

08 附標記

09 無標記

10

快車道或一般車道間

1 禁止變換車道線(附標記)

2 禁止變換車車線(無標記)

3 車道線(附標記)

4 車道線(無標記)

5 未繪設車道線

快慢車道間:

1 寬式快慢車道分隔島(50cm以上)

2 窄式快慢車道分隔島(附柵欄)

3 車道線(附標記)

4 車道線(無標記)

5 未繪設車道線

路面邊線

1

2

事故類型及型態    

事故類型及型態:

人與汽(機)車

01 對向通行中

02 同向通行中

03 穿越道路中

04 在路上嬉戲

05 在路上作業中

06 街進路中

07 從停車後(或中)穿出

08 停立路邊(外)

09 其他

車與車

10 對撞

11 對向擦撞

12 同向擦撞

13 追撞

14 倒車撞

15 路口交岔撞

16 側撞

17 其他

 

汽(機)車本身

18 路上翻車、摔倒

19 對向擦撞

20 撞護欄(樁)

21 撞號誌、標誌桿

22 撞收費亭

23 撞交通島

24 撞非固定設施

25 撞橋樑、建築物

26 撞路樹、電桿

27 撞動物

28 撞工程施工

29 其他

平交道事故

30 衝過(或撞壞)遮斷器

31 正越過平交道中

32 暫停位置不當

33 正越過平交道中

34 其他